ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ

online_consultation.png

Диагностика и лечение с американска ортодонтска система
„Хелти Старт“

 

Настоящата информация описва какво съдържа процедурата по диагностика и лечение със системата „Хелти старт“. 

 

Апаратите Ortho-Train (орто-трейн) са единствените снемаеми ортодонтски апарати одобрени от FDA за коригиране както на функционални, така и на естетически проблеми за красива усмивка. Това включва, но не ограничава до: лечение на прекомерна захапка, овърджет, струпване, треми, проблеми на ТМС и малоклузии. Подходящи са за детска ортодонтия (преход от млечни към постоянни зъби – съзъбие), юношеска ортодонтия, както и за възрастни. При ранна детска ортодонтия, продуктът предотвратява необходимостта от брекети и ортодонтско лечение в последващите тинейджърски години (интерсептивна ортодонтия)

 

Ортодонтското лечение е процедура за изправяне и коригиране на зъбите за хубава усмивка и правилна захапка. Въпреки че терапията има много висока степен на клиничен успех, тя все пак си остава вид процедура, така че не може да бъде напълно и абсолютно гарантирана. Клиника „ВД ДЕНТ“ спазва, работи и се ръководи по добрите медицински практики и ще направи всичко възможно цялата процедура и последващо лечение да протекат безпроблемно.

 

Пациентът е информиран, че се нуждае от ортодонтско лечение. Същността на процедурата, вариантите и всички възможни последствия са обяснени надлежно по-долу. Молим Ви да се запознаете с тях. 


1.    Неизпълнението на препоръката за ортодонтско лечение може да доведе до редица проблеми като за всеки пациент това е строго индивидуално. 
2.    Определен процент (<10%) от ортодонтските лечения са неуспешни и могат да изискват ревизия (повторение). Най-често това е поради неглижиране от страна на пациента.
3.    Успешното провеждане на ортодонтското лечение не предпазва от кариес или фрактура (счупване на зъба) в бъдеще. 
4.    За целите на ортодонтското лечение ще бъде необходима планова разработка и няколко посещения при стоматолога, както и допълнителни посещения за възстановителни конструкции. 


По време на ортодонтското лечение може да се появят временни симптоми, които включват, но не се ограничават до: болка, скованост/вдървеност на челюстните и/или лицевите мускули. 

 

Пациентът е информиран за възможните нежелани реакции при прилагане на локални анестетици, аналгетици, обезболяващи, седация и антибиотици. Моля информирайте денталния Ви лекар ако сте имали предишни алергични реакции. 

 

Важно! Молим, жените да съобщават за евентуална или съществуваща бременност. 
Важно! Молим да съобщавате за алергии, заболявания, текущи здравни проблеми и използвани медикаменти с рецепти предварително.


Забележка: Антибиотиците могат да намалят ефективността на оралните противозачатъчни средства (орални контрацептиви). Трябва да бъдат използвани допълнителни средства за контрацепция, докато трае приемът на антибиотици. 

Декларация информирано съгласие
Диагностика и лечение с „Хелти Старт“

Долуподписаният/а


ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:


След първичен/контролен преглед с лекар по дентална медицина към клиника „ВД ДЕНТ“ получих пълна, ясна, достъпна и разбираема информация относно американската ортодонтска система „Хелти Старт“ нейното предназначение за мен, функционалност, действие, продължителност на лечение и рискове. Беше ми надлежно обяснено следното:


1. Стоматологичното ми здравословно състояние и връзката му с общотo ми здравословно състояние, диагнозата и характера на стоматологичното ми заболяване;
2. Необходимостта от лечение, целите и естеството на лечението, планираните профилактични, диагностични и лечебни дейности, разумните алтернативи, очакваните резултати и прогнози;
3. Потенциалните рискове, свързани с прилаганите диагностично-лечебни методи, включително страничните ефекти и нежелани лекарствени реакции, болка и др. неудобства, които могат да настъпят по време, непосредствено след и в отдалечени срокове на лечебния процес.
4. За диагностични и терапевтични алтернативи.
5. За вероятността за благоприятно повлияване, относителният риск за здравето при прилагане на други методи за лечение или при отказ от лечение.
6. За възможността в хода на лечението да бъдат констатирани допълнителни стоматологични или други общи здравословни проблеми или да се появят усложнения.
7. За възможността, че в хода на лечението може да възникне необходимост да бъде направена рентгенова снимка, за която съм информиран/а и съм запознат/а/ със страничните действия и рисковете от това.
8. За възможността да откажа по всяко време предложената ми стоматологична помощ или продължаване на започнатото ми стоматологично лечение.
9. За имената, длъжността и специалността на лицата, които ще участват в диагностично-лeчебния процес.
10. За стойността, която следва да заплатя за извършения диагностично-лечебен процес, както и обстоятелството, че същата би могла да се промени в хода на този процес, в зависимост от констатираните в хода на лечението допълнителни стоматологични проблеми или настъпилите в хода на лечението усложнения.
11. Стойността на санкцията, която следва да заплатя при неспазване на уговорения час и неуведомяване в рамките на двадесет и четири часа.


Съгласен/а съм да проведа диагностика и лечение със системата „Хелти Старт“.

 

Запознат/а съм с ценообразуването и стойността на орто-апаратите.


Съгласен/а съм да предоставя пълна, точна и ясна здравна информация относно общото ми здравно състояние за целите на лечението. Разбирам, че спестяването на такава информация крие риск за здравето ми, както и за ефективността на лечението.


Съгласен/а съм да ми бъдат направени фото и рентгенови снимки за целите на диагностика и лечение.


Разбирам изцяло и напълно дадената ми информация, съгласен/а съм със същата и приемам предложеното ми диагностично-терапевтично лечение и лицата, които ще провеждат лечението, като нямам допълнителни въпроси за моментното ми здравословно състояние.


Информиран/а съм относно цената на лечението и съм съгласен/а да я заплатя, съгласно ценообразуването на клиника „ВД ДЕНТ“. Разбирам, че ще бъда таксуван за извършените процедури по време на лечението и ще ми бъде съобщено общото заключение за зъбния ми статус след всяка процедура от наблюдаващия го лекар по дентална медицина.


Разбирам, че лечението крие рискове, тези рискове са ми били подробно и ясно обяснени, както и че съм имал/а възможност да задавам въпроси и съм получил/а отговори на последните.


Разбирам и съм информиран/а, че използването и поставянето на анестезия крие рискове, които включват, но не се ограничават до подуване, синини, алергична реакция и промени във възприятието на болка, чувствителност и усещане.


Важно! Молим да съобщавате за алергии, заболявания, текущи здравни проблеми и използвани медикаменти с рецепти предварително.


Важно! Молим жените да съобщават за евентуална или съществуваща бременност.


Разбирам, че при отказ от лечение ще освободя лекаря от всякаква отговорност за стоматологичното ми състояние и всякаква отговорност за усложнения, проявили се от отказа ми да лекувам стоматологичното състояние.


Настоящото информирано съгласие важи само за извършването на горепосочената процедура.


Настоящото информирано съгласие е валидно до писмен отказ от страна на пациента.

ИЗПРАЩАНЕ ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ

Благодарим! Вашата декларация беше получена. Изпратихме копие на Вашата ел. поща.