ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:
В разговор с лекар по дентална медицина към клиника „ВД Дент“ получих пълна, ясна, достъпна и разбираема информация относно какво представляват първоначалният и контролен преглед и защо са нужни за изготвяне и поддържане на пациентска карта. СЪГЛАСЕН/А СЪМ да ми бъдат извършени следните процедури, които са преценени като необходими за целите на преглед и установяване на здравния ми зъбен статус и оралната
ми хигиена. Тези процедури включват, но не се ограничават до: преглед, орална
профилактика, почистване, заснемане.*

Разбирам и съм информиран/а, че използването и поставянето на локални анестетици крие рискове, които включват, но не се ограничават до подуване, синини, алергична реакция и промени във възприятието на болка, чувствителност и усещане.

Важно! Молим, жените да съобщават за евентуална или съществуваща бременност.
Важно! Молим да съобщавате за алергии, заболявания, текущи здравни проблеми и използвани медикаменти с рецепти предварително.

Информиран/а съм относно цената на прегледа и съм съгласен/а да я заплатя, съгласно ценообразуването на клиника „ВД ДЕНТ“. Разбирам, че ще бъда таксуван за извършените процедури по време на прегледа и ще ми бъде съобщено общото заключение за зъбния ми статус след прегледа от наблюдаващия ме лекар по дентална медицина.

Това съгласие се счита за действащо, докато не бъде отменено в писмена форма с формуляр за отказ от стоматологично лечение.